Interventions et traitements
concernant l'épaule

Rupture de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs de l’épaule est un ensemble de muscles dont les tendons se fixent sur la tête de l’humérus. Ces muscles participent à la mobilité de l’épaule, notamment pour lever une charge ou tourner le bras. Les tendons principaux sont le supraépineux, le sous épineux et le subscapulaire.

Cette coiffe peut être lésée et présente alors une rupture d’un ou plusieurs tendons. Les symptômes ressentis sont de la douleur (aux mouvements, la nuit) ou une impotence (avec une limitation de certains mouvements).

Le traitement peut être médical avec du repos, des antalgiques et de la kinésithérapie (lutte contre l’enraidissement).

Une intervention peut être discutée en fonction de l’état de l’articulation, l’aspect de la rupture (étendue, rétraction musculaire), l’âge et l’activité professionnelle ou sportive.

Le chirurgien décidera avec vous de l’indication opératoire. L’intervention peut se faire par voie classique (réparation ouverte) ou le plus souvent par arthroscopie.

Ceci nécessite le plus souvent une hospitalisation. L’anesthésie sera fréquemment une anesthésie générale associée parfois à une anesthésie locorégionale.

La réparation des tendons se fait le plus souvent au moyen d’ancres. Une acromioplastie consiste en une résection de l’os acromial (os qui surplombe la coiffe). Elle est réalisée afin d’éviter tout frottement avec les tendons. Dans certains cas le tendons du long biceps est sectionné s’il est très altéré, ceci afin d’éviter des douleurs post opératoires liées à son inflammation.

A la fin de l’intervention, une immobilisation de l’épaule est nécessaire (immobilisation coude au corps, ou un coussin).

Une rééducation est nécessaire par la suite. Le kinésithérapeute effectuera des mobilisations de l’épaule de manière passive pendant 6 semaines, puis la mobilisation active sera autorisée.

La récupération de l’épaule dure en moyenne 3 mois selon la rupture.

Acromioplastie

La coiffe des rotateurs de l’épaule est un ensemble de muscles dont les tendons se fixent sur la tête de l’humérus en passant sous l’acromion (élément osseux appartenant à l’omoplate). L’espace dans lequel glissent ces tendons est restreint et est le siège de conflits pouvant être agressifs malgré une bourse séreuse limitant les frottements. L’inflammation entraine la bursite et la tendinite.

La souffrance des tendons de la coiffe des rotateurs peut aller jusqu’à la rupture tendineuse.

La coiffe des rotateurs participe à la mobilité de l’épaule en donnant en particulier la force pour lever une charge ou pour tourner son bras. Les tendons principaux sont le supra-épineux, le sous-épineux et le sous scapulaire. Le long tendon du biceps a des rapports très étroits avec ces tendons.

L’acromion peut se présenter chez certaines personnes sous une forme « crochue » particulièrement « agressive » pour la coiffe des rotateurs sous-jacente. Une radiographie permettra de le déceler.

Les symptômes ressentis sont principalement la douleur : Elle fait souvent suite à des activités répétitives en élévation du bras. Elle apparait souvent la nuit quand vous êtes couchés, parfois insomniantes. Elle peut aussi être présente pendant la journée sous la forme d’ « un fond douloureux chronique » accentuée lors d’activités plus physiques. Elle n’est pas proportionnelle avec l’importance des lésions. C’est pour cela qu’une tendinite peut être plus douloureuse qu’une rupture franche. Le médecin recherche par son examen, à réveiller cette douleur par certaines manœuvres qui vont affirmer le diagnostic.

L’impotence est liée à la douleur mais une lésion tendineuse (tendinite voire rupture) limitera le mouvement ou la force de ce mouvement. Il n’y a pas de proportionnalité entre la lésion et l’impotence. On peut voir des ruptures complètes de la coiffe qui permettent une mobilité de l’épaule dans tous les plans et inversement des petites ruptures très handicapantes. Par contre il est certain que toute rupture de la coiffe entrainera un manque de force dans les mouvements vers le haut alors que le port d’une charge même lourde vers le bas, à bout de bras, est possible.

Le traitement est d’abord médical en associant un arrêt des activités physiques, des antalgiques voire des anti-inflammatoires. Une rééducation bien conduite permet de soulager l’épaule douloureuse et de lutter contre une raideur éventuelle (importance des mouvements pendulaires et de décoaptation). Un traitement infiltratif peut aussi être proposé. Il ne devra pas excéder 3 infiltrations.

En cas d’échec, une chirurgie sera proposée. Elle consiste à soulager vos tendons en libérant le conflit sous-acromial par une résection partielle de l’acromion : l’acromioplastie.

Elle s’associe à une résection de la bourse synoviale (bursectomie) et à une résection du ligament acromio-coracoïdien (participant aussi au conflit).

Cette opération est réalisée le plus souvent sous arthroscopie au cours d’une hospitalisation de 48 h sous anesthésie locorégionale ou générale (à discuter avec votre anesthésiste).

L’intervention se fait par des petites incisions en arrière et sur le côté de l’épaule. Cette opération se fait à l’aide d’un circuit d’eau qui va faire gonfler l’épaule.

Il est parfois nécessaire de sectionner le tendon du long biceps (ténotomie) si il est très altéré afin d’éviter des douleurs post opératoire liées à sa souffrance. Ceci peut laisser comme conséquence dans quelques cas une petite « boule musculaire » au niveau du bras, sans conséquence pour la mobilité de l’épaule.

En cas de calcification associée, le chirurgien réalisera son évacuation par une petite incision dans votre tendon.

La douleur est généralement bien contrôlée par le traitement antalgique voire anti-inflammatoire prescrit le premier jour par perfusion. Elle disparait habituellement rapidement mais il n’est pas rare qu’un fond douloureux persiste quelques semaines.

Il vous sera demandé de réaliser rapidement une mobilisation de votre coude et de votre main mais aussi une mobilisation passive de votre épaule par des mouvements pendulaires (bras se balançant de droite à gauche, d’avant en arrière ou par petits cercles)

La récupération active des différents mouvements se fait progressivement avec l’atténuation des douleurs, mais les amplitudes complètes peuvent prendre quelques semaines à récupérer.

La force ne sera pas recherchée dans les mouvements en élévation avant quelques semaines en fonction de vos douleurs. Porter des charges vers le bas, bras pendant vous sera autorisé.

La sortie de la clinique peut se faire dès le lendemain de l’opération. Dans les premiers jours vous pouvez voir apparaître une importante ecchymose au niveau du bras, ceci est normal. Les suites de cette opération seront dictées par votre chirurgien, en fonction de l’opération réalisée, d’un transfert éventuellement prévu dans un centre de rééducation ou une maison de convalescence.

Cette rééducation peut être prise en charge par un kinésithérapeute près de chez vous mais il est certain que la récupération pourrait se faire de façon plus rapide et complète si elle est associée à de la balnéothérapie et de l’ergothérapie dans un centre de rééducation. En fonction de votre cas et de l’évolution suite à votre opération ceci pourrait être discuté.

Butée d’épaule

La tète de l’os huméral s’articule avec la partie articulaire de l’omoplate qui s’appelle la glène. Cette articulation permet de nombreux mouvements en rotation, élévation, rétropulsion. Pour que les surfaces articulaires restent en contact, plusieurs structures anatomiques interviennent : la capsule (poche entourant l’articulation), les ligaments et les muscles. Il faut noter d’autre part la présence d’un « joint » articulaire fixé au pourtour de la glène : le bourrelet glénoïdien.

Suite généralement à un premier accident, vous pouvez présenter une épaule instable, qui à tendance à de déboiter dans certains mouvements. On distingue la luxation quand la tête de l’os huméral sort complètement de sa loge et la subluxation quand elle n’en sort pas complètement.

La première luxation est généralement très douloureuse et nécessite une réduction en urgence parfois sous anesthésie. Quand les luxations sont fréquentes survenant suite à des gestes de la vie courante et sans réel traumatisme, elles sont beaucoup moins douloureuses et les patients arrivent parfois à les remettre en place eux-mêmes. On parle alors d’instabilité.

Chaque épisode de déboitement (luxation) de l’épaule, provoque à la longue des lésions aggravées des structures anatomiques stabilisatrices : ligaments, capsule, mais aussi du cartilage et de l’os qui ne peuvent pas correctement cicatriser.

Cette instabilité est non seulement handicapante mais va entrainer progressivement des lésions irréversibles aboutissant à l’arthrose.

Il est donc important de corriger l’instabilité. Le traitement repose au début par de la rééducation pour renforcer les muscles stabilisateurs de l’épaule. Quand cela est insuffisant il faut avoir recours à la chirurgie.

Il existe deux principes pour la corriger : soit retendre les parties molles que sont la capsule et les ligaments (chirurgie souvent par arthroscopie), soit créer une butée en avant de la tête de l’humérus pour éviter son déboitement.

Des examens sont réalisés pour confirmer les lésions anatomiques. La radiographie permet de visualiser des lésions osseuses éventuelles sur la tête de l’humérus ou sur la glène. Le scanner ou l’IRM permettent une visualisation de lésions des parties molles et en particulier des ligaments, du bourrelet glénoïdien et des tendons.

Le chirurgien décidera avec vous de la chirurgie la plus indiquée pour vous. Une butée consiste à réaliser « une butée » osseuse pour empêcher le déboitement de votre épaule vers l’avant. Elle est souvent décidée après plusieurs épisodes de luxation ou subluxation avec inefficacité du traitement orthopédique (immobilisation et rééducation).

Ceci nécessite une hospitalisation. L’anesthésie sera une anesthésie générale associée parfois à une anesthésie locorégionale (afin de limiter les douleurs post opératoires).

La cicatrice se situera dans le sillon deltopectoral (pli cutané en avant de l’épaule). La butée est réalisée à partir d’un os voisin (coracoïde) qui sera vissé en avant de votre articulation pour empêcher son déboitement. La ou les vis resteront définitivement en place. Un drain est placé au niveau de la cicatrice. A la fin de l’intervention il sera mis en place un immobilisateur d’épaule.

La douleur est généralement bien contrôlée par le traitement antalgique voire anti-inflammatoire prescrit les premiers jours par perfusion. Elle disparait habituellement rapidement.

Même si vous garderez la majeure partie du temps un immobilisateur, il vous sera demandé de réaliser rapidement une mobilisation de votre coude et de votre main mais aussi une mobilisation passive de votre épaule par des mouvements pendulaires mais sans tourner votre épaule.

Pendant environ 6 semaines vous serez limité dans vos mouvements ce qui va interdire tout travail manuel et sport pendant cette période de cicatrisation.

Le drain sera ôté au 2ème jour avec possibilité de sortie en fonction des douleurs.

Une rééducation pourra vous être prescrite rapidement en fonction des cas. C’est surtout à partir de la 6ème semaine qu’elle va s’intensifier pour récupérer les mouvements jusque là interdits.

Cette rééducation peut être prise en charge par un kinésithérapeute près de chez vous mais il est certain que la récupération pourrait se faire de façon plus rapide et complète si elle est associée à de la balnéothérapie et de l’ergothérapie dans un centre de rééducation. En fonction de votre cas et de l’évolution suite à votre opération ceci pourrait être discuté.

Même si il existe une raideur temporaire, toutes les amplitudes doivent être progressivement récupérées.

Malgré l’opération, il y a des activités et en particuliers des sports qui présentent un risque de luxation.

On peut citer le basket-ball, le hand-ball, les arts martiaux et autres sports de contact. Ceci se discute au cas par cas mais il faut savoir que le risque de récidive existe.

Omarthrose et prothèse d’épaule

L’arthrose, c'est-à-dire l’usure du cartilage articulaire peut toucher toutes les articulations. L’épaule correspond à 3% de toutes les localisations. On parle d’omarthrose.

Elle peut être primitive quand aucune cause n’est retrouvée ou secondaire quand elle fait suite à un traumatisme, une fracture, une rupture des tendons de la coiffe, une instabilité ou un rhumatisme inflammatoire.

Avec la disparition du cartilage, l’os n’est plus recouvert et le glissement des surfaces devient plus difficile. L’os se déforme et fabrique des expansions ou ostéophytes. Au total cela aboutit à une raideur de l’articulation accompagnée d’une douleur et des phénomènes de craquements.

L’évolution est par contre variable et dépend aussi de la qualité des tendons qui mobilisent l’épaule. Si ceux-ci sont aussi abimés, le retentissement fonctionnel est encore plus important.

Des examens complémentaires sont prescrits. La radiographie permet de visualiser des lésions osseuses éventuelles sur la tête de l’humérus ou sur la glène. Si la tête humérale n’est plus en face de la glène cela est en faveur d’une rupture de la coiffe des rotateurs associée ce qui va influencer le traitement. Un scanner ou l’IRM permettent une visualisation de lésions des parties molles et en particulier des ligaments, du bourrelet glénoïdien et des tendons.

Les traitements médicaux, antalgiques et anti-inflammatoires sont symptomatiques. Ils soulagent mais n’empêchent pas l’évolution de la maladie. Les infiltrations peuvent permettre de soulager de façon temporaire la douleur arthrosique. La rééducation permet d’entretenir la souplesse de l’articulation et d’entretenir les muscles. Elle peut aussi être proposée en préparation d’une opération pour prothèse.

La chirurgie de remplacement par prothèse est une intervention qui se pratique de plus en plus. Ceci s’explique par l’amélioration des prothèses (matériau) mais aussi par l’allongement de la durée de vie qui s’accompagne d’un désir de garder une meilleure qualité de vie. Il existe différents types de prothèses adaptées aux différentes pathologies rencontrées. Elle est indiquée quand la douleur et la raideur ne sont plus supportables avec un retentissement important dans les activités quotidiennes. Elle doit être réalisée si possible avant la déchirure des tendons de la coiffe pour récupérer une meilleure fonction. Même si la mobilité récupérée reste limitée, la prothèse a un effet antalgique assuré, ce qui permet de redonner un confort de vie indiscutable.

Le remplacement de votre articulation par une prothèse est une opération qui se fait sous anesthésie générale. Le plus souvent la cicatrice est verticale mais cela peut varier avec le type de prothèse. Le principe est d’ôter les surfaces articulaires malades pour les remplacer par un matériel qui va s’adapter parfaitement aux structures avoisinantes. Si les deux surfaces articulaires sont remplacées, on parle de prothèse totale.

Dans le cas où les tendons de la coiffe des rotateurs sont irréparables on utilise une prothèse dite « inversée ». Les formes des pièces articulaires sont inversées par rapport à une articulation normale. L’action seule du muscle deltoïde permet de récupérer une mobilité au niveau de l’épaule reconstruite. Les amplitudes récupérées restent inférieures à une prothèse classique dite anatomique.

Une fois la prothèse mise en place, le chirurgien la teste en mobilisant votre épaule dans les différents secteurs d’amplitude pour vérifier sa stabilité. Une réparation éventuelle des tendons de la coiffe des rotateurs est associée. Un système de drainage est mis en place avant la fermeture de la peau ; Il sera laissé place pendant 2 ou 3 jours.

La douleur est généralement bien contrôlée par le traitement antalgique voire anti-inflammatoire prescrit les premiers jours par perfusion. Elle disparait habituellement rapidement.

Selon le type de la prothèse et les lésions associées, on vous autorisera ou pas à bouger rapidement votre épaule

Même si vous garderez la majeure partie du temps un immobilisateur, il vous sera demandé de réaliser rapidement une mobilisation de votre coude et de votre main mais aussi une mobilisation passive de votre épaule par des mouvements pendulaires.

Le drain sera ôté au 2ème ou 3ème jour avec possibilité de sortie en fonction des douleurs mais rarement avant une semaine. Dans les premiers jours vous pouvez voir apparaître une ecchymose importante au niveau du bras, ceci est normal. Une rééducation pourra vous être prescrite rapidement en fonction des cas.

Cette prise en charge de votre rééducation sera généralement réalisée dans un centre de rééducation pour une récupération plus rapide et complète car associée à de la balnéothérapie et de l’ergothérapie.

Le retour à l’autonomie est bien entendu dépendant du type de prothèse et des réparations associées éventuelles. C’est la qualité des tendons qui est le facteur limitant. Mécaniquement la prothèse est capable de travailler dès qu’elle est posée.