Interventions et traitements

Epicondylite

L’épicondylite est la conséquence d’une hyper sollicitation du coude, occasionnelle ou chronique. L’origine peut être isolée ou intriquée avec une maladie des tendons sur l’os, l’usure du cartilage articulaire ou une irritation du nerf radial.

La douleur est le symptôme principal (on parle d’épicondylalgie). Elle se situe sur le côté externe du coude.

Le traitement est médical dans un premier temps. Il consiste en l’arrêt des activités sollicitant contre résistance l’extension du poignet, un traitement antalgique et anti-inflammatoire, une immobilisation sur une orthèse.

Une rééducation adaptée est nécessaire. Une infiltration peut être proposée. On peut y associer le port d’un bracelet ou coudière.

Ce n’est qu’en cas d’échec du traitement médical bien conduit que l’on peut envisager une chirurgie. Le chirurgien discutera de la pertinence du geste avec vous. Il faut savoir que la récupération finale peut prendre plusieurs mois (6 à 9 mois) avec la nécessité d’un arrêt de travail de 3 mois au minimum.

La chirurgie de l’épicondylite fait appel à de nombreux procédés en fonction de l’origine des douleurs. Il peut s’agir d’un geste sur les tendons (allongement ou désinsertion), articulaire, nerveux (libération du nerf radial).

L’intervention se déroule sous anesthésie locorégionale en ambulatoire.

Epitrochléite

Il s’agit d’une douleur située à la face interne du coude. Elle est consécutive à une inflammation tendineuse. Elle implique les muscles ronds pronateurs et fléchisseurs des doigts. Il peut y avoir une atteinte nerveuse associée (nerf ulnaire), et être associée dans ce cas à des fourmillements dans les deux derniers doigts de la main avec une perte de sensibilité.

Le traitement est médical dans un premier temps. Il comprend un arrêt des activités (repos relatif) en limitant les mouvements douloureux. Une rééducation peut être proposée avec de la physiothérapie, des ultrasons. Une orthèse peut être indiquée. On peut également effectuer une infiltration.

En cas d’échec, une chirurgie peut être envisagée. Le chirurgien décidera, avec vous, de la pertinence du geste.

La récupération peut prendre plusieurs mois (6 à 9 mois) avec un arrêt de travail d’environ 3 mois.

La chirurgie fait appel à de nombreux procédés. Le principe est de désinsérer le tendon commun des épitrochléens. On peut y associer une libération nerveuse (nerf ulnaire).

Ce geste est effectué sous anesthésie loco régionale en ambulatoire.

Hygroma ou bursite du coude

Il s’agit d’une inflammation de la bourse synoviale de glissement qui se situe à l’arrière du coude. Cette poche facilite le glissement de la peau sur l’os lors de la flexion du coude. Elle peut s’inflammer et gonfler.

Les causes sont multiples. Il s’agit le plus souvent de petits traumatismes répétés, un rhumatisme, une pathologie à microcristaux ou encore une infection virale peuvent être également à l’origine de l’hygroma.

La tuméfaction peut être variable. Elle peut mesurer jusqu’à 10 cm. Lorsqu’elle est rouge, chaude et douloureuse, elle est infectée.

Une radiographie du coude permet parfois de voir une épine osseuse responsable de l’irritation chronique.

Le traitement est médical dans un premier temps. Il fait appel au repos, à l’immobilisation et l’arrêt des activités. On utilise des pansements alcoolisés, des poches de glace, des antiinflammatoires.

En cas d’échec, on doit discuter une intervention. Il s’agit d’enlever (exciser) la poche. Ceci se passe dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire sous anesthésie locorégionale.

Libération du nerf ulnaire au coude

Les nerfs du membre supérieurs peuvent être comprimés tout au long de leur trajet, notamment au niveau de canaux ostéo-fibreux.

Il faut ainsi distinguer, en ce qui concerne le nerf cubital au coude, les cas où le canal ostéo-fibreux situé en dedans de l’articulation joue le rôle essentiel avec des compressions possibles à plusieurs niveaux et des cas secondaires à des causes bien précises, par exemple à une inflammation du tissu synovial qui tapisse l’articulation du coude ou à des séquelles de fracture.

Dans les cas secondaires à une cause bien précise, il faut à la fois libérer le nerf et dans certains cas traiter la cause de la compression. Dans les cas où le canal ostéo-fibreux à la face interne du coude, joue le rôle essentiel, la compression peut siéger à plusieurs niveaux : juste en dessous du coude (lorsque le nerf s’engage sous une arche musculaire et tendineuse), au coude en arrière de la saillie osseuse interne (épitrochlée), soit au dessus du coude (aponévrose interne du bras).

Les symptômes ressentis sont des troubles de la sensibilité avec un engourdissement de la main au niveau des 4ème et 5ème doigts.

L’électromyogramme est un examen (enregistrement du courant électrique véhiculé par le nerf) qui confirme le site de compression du nerf cubital au coude.

La notion d’ancienneté des troubles est importante. Dans les formes anciennes la souffrance du nerf peut être plus importante. Il existe alors des troubles de la sensibilité (moins bonne perception de la sensibilité des 4ème et 5ème doigts), et des troubles de la motricité avec d’abord une diminution de la force de serrage puis progressivement une fonte des petits muscles de la main (amyotrophie).

Le traitement de la compression du nerf cubital au niveau du coude est, dans un grand nombre de cas, chirurgical mais on peut parfois proposer une immobilisation du coude par une attelle nocturne dans les formes débutantes.

L’intervention chirurgicale, afin de libérer le nerf et le décomprimer, se fait le plus souvent sous anesthésie locorégionale du membre supérieur sans hospitalisation (ambulatoire).

Dans un premier temps, on va ouvrir l’arcade sous laquelle passe le nerf. Si la compression siège bien à cet endroit et que lors des mouvements de flexion extension du coude le nerf reste bien stable dans sa gouttière, ce simple geste suffit à faire disparaître les troubles.

Si la zone de compression n’apparaît pas évidente, ou si le nerf est instable dans sa gouttière (lors des mouvements du coude il passe sur la saillie interne du coude ce qui l’irrite) un geste supplémentaire est nécessaire. On peut soit diminuer l’épaisseur de cette saillie osseuse (épitrochléectomie), soit sortir le nerf de sa gouttière et le passer en avant de l’épitrochlée (transposition).

Dans les suites opératoires, la mobilisation peut être immédiate, mais dans certains cas une attelle d’immobilisation du coude peut parfois être utile. L’évolution après chirurgie décompressive, est souvent marquée par la disparition rapide des douleurs et des troubles sensitifs dans les formes débutantes.

Dans les formes anciennes, les fibres nerveuses sont interrompues. La réparation nerveuse se faisant à 1 mm par jour, il faudra parfois attendre 6 mois, voir plus, pour récupérer une meilleure sensibilité et une meilleure force en sachant que lorsque les troubles évoluent depuis très longtemps, la force peut ne jamais récupérer complètement.

Arthrolyse du coude

Cette opération consiste à libérer un coude « bloqué ». La raideur d’un coude peut avoir plusieurs origines :

Cette opération consiste à libérer un coude bloqué. La raideur d’un coude peut avoir plusieurs origines.

-post-traumatiques, les plus fréquentes

-l’arthrose primitive ou secondaire à un traumatisme par exemple

-l’ostéochondromatose primitive (petites billes de cartilage fabriquées à partir de la synoviale)

-les brulures

-para-ostéo-arthropathies neurogènes

Les causes de la raideur sont liées à des lésions situées soit à l’intérieur de l’articulation (altération de la surface articulaire, cal vicieux, ostéophytes, corps étrangers, synoviale épaisse) soit à l’extérieur (rétraction de la capsule, des ligaments, des tendons, ostéome)

La « liberté » d’un coude se mesure par ses amplitudes dans les mouvements de flexion /extension et de pronosupination (rotations).

Il existe des raideurs limitant uniquement l’extension, uniquement la flexion, des raideurs mixtes, les plus fréquentes, qui limitent à la fois l’extension et la flexion, et des raideurs localisées au niveau de la pronosupination.

On considère que le secteur utile de flexion/extension se situe à 30°-130°. Ceci permet de réaliser la plupart des gestes de la vie courante. Le secteur utile de pronosupination est autour de 50° dans les deux sens.

Bien entendu, certains gestes nécessitent plus d’amplitude avec une possibilité de retentissement dans les activités professionnelles ou sportives.

Une radiographie simple permet de visualiser des lésions osseuses éventuelles. Le scanner avec une reconstruction en 3D permet un bilan préopératoire très précis.

Il existe plusieurs traitements :

- Traitement conservateur : La rééducation précoce en est la base. C’est la méthode la plus efficace pour éviter les enraidissements, retrouver une bonne fonction et éviter l’opération. Elle doit être aidée par des attelles de postures et des orthèses dynamiques.

- Traitement chirurgical : Si le traitement non chirurgical n’a pas permis de retrouver un arc fonctionnel suffisant, l’opération doit être envisagée. Cela correspond généralement à un déficit de 30° dans un secteur d’amplitude.

L’opération ne doit être envisagée que sur un os solide et sans infection sous-jacente (même en cours de traitement). L’algodystrophie en phase évolutive est aussi une contre-indication à la chirurgie.

Une raideur prolongée, des lésions cartilagineuses et un âge jeune semblent être des facteurs péjoratifs à la récupération fonctionnelle.

La participation du patient est essentielle à la qualité du résultat. Il faudra donc une bonne motivation de la part du patient pour adhérer au protocole thérapeutique qui associent outre l’opération, une rééducation précoce et prolongée pendant plusieurs semaines.

L’intervention nécessite le plus souvent une hospitalisation pour pouvoir réaliser une rééducation précoce postopératoire. L’anesthésie est généralement locorégionale. Un cathéter pour l’anesthésie pourra être laissé en place pour limiter les douleurs postopératoires en particulier avec le début de la rééducation.

Deux techniques existent. La chirurgie par voie ouverte avec des incisions cutanées (variables en fonction des cas) et la chirurgie endoscopique. L’anesthésie peut être locorégionale ou générale. Votre chirurgien décidera avec vous de la meilleure option selon l’état de votre coude.

Le chirurgien doit se donner tous les moyens nécessaires pour récupérer pendant l’opération la totalité des amplitudes de mouvement car tout ce qui n’a pas été obtenu par l’intervention ne le sera pas par la rééducation.

Le chirurgien s’attache donc à libérer tous les conflits qu’il va rencontrer que cela soit un problème osseux, ligamentaire, capsulaire ou tendineux. Les corps étrangers intra articulaires seront ôtés. La mobilisation passive du coude permet de vérifier les différents secteurs d’amplitude.

En fonction de l’état de votre articulation, il est possible que le retour de la mobilité ne soit pas complet.

La douleur est généralement bien contrôlée par le traitement antalgique voire anti-inflammatoire prescrit les premiers jours par perfusion. L’utilisation d’un cathéter pour injecter un anesthésiant pourra avoir été prévue pour débuter la rééducation passive de façon indolore.

La rééducation est aussi importante que l’opération. Votre participation est fondamentale pour assurer le résultat. Elle sera pluriquotidienne les premiers jours, associant l’utilisation d’un appareillage de mobilisation passive continue et les soins de kinésithérapie.

Votre séjour à la clinique dépendra de votre récupération jusqu’à ce que le gain sur les mobilités se stabilise.

Cette rééducation pourra ensuite être prise en charge par un kinésithérapeute près de chez vous mais il est certain que la récupération pourrait se faire de façon plus rapide et complète si elle est associée à de la balnéothérapie et de l’ergothérapie dans un centre de rééducation. En fonction de votre cas et de l’évolution suite à votre opération ceci pourrait être discuté.

Malgré tous les soins prodigués, les gains obtenus par l’opération et la rééducation ont tendance à régresser avec le temps. Il faut donc une attention tout à fait particulière de votre part pour entretenir régulièrement la mobilité de votre coude.

C’est aussi pourquoi il est très difficile de donner des chiffres prévisionnels de récupération sur les différentes amplitudes en préopératoire.

Arthrose du coude

L’arthrose du coude touche principalement les jeunes patients. Il s’agit d’une pathologie familiale, génétique ou consécutive à d’anciennes fractures ou luxations.

L’arthrose du coude est relativement bien tolérée. Les consultations sont habituellement tardives, quand l’arthrose. Les symptômes sont la douleur, notamment dans les mouvements extrêmes, et la perte de mobilité.

Il n’y pas pour l’instant de traitement préventif contre la progression de l’arthrose.

Le traitement est d’abord médical (repos froid, antiinflammatoires et kinésithérapie).

En cas d’échec, une chirurgie de débridement (excision de becs osseux, geste sur la capsule articulaire) peut être proposée. Elle peut être effectuée par voie ouverte ou par voie endoscopique.

On peut également proposer un remplacement de l’articulation par prothèse totale dans les cas extrêmes.

Le geste chirurgical peut être réalisé sous anesthésie locorégionale ou générale. Il est souvent nécessaire d’être hospitalisé (pour une courte durée).